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 foto de abertura

 Instalao de Cateter de Termodiluio

 Autor : Felipe Saddy - Mdico Intensivista e Cardiologista do Hospital Barra

 D'Or e do Hospital Municipal Miguel Couto

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 Introduo

 O cateter de termodiluio ( fluxo dirigido )  um acessrio de

 fundamental importncia no diagnstico , na monitorizao e anlise

 teraputica do paciente criticamente enfermo .
  utilizado em pacientes

 com instabilidade oxi-hemodinmica como naqueles em choque

 cardiognico , spticos , na sndrome de angstia respiratria aguda , em

 pr , per e ps-operatrio de cirurgias cardacas ou naquelas cirurgias

 realizadas em cardiopatas de alto risco .

 O presente artigo enfocar atravs de imagens sequenciais a tcnica de

 instalao ,  beira do leito , do cateter de termodiluio usualmente

 conhecido como " cateter de Swan-Ganz " .

 Material

 Para se proceder a instalao do cateter  fundamental a paramentao

 adequada do mdico operador com : gorro , mscara , assepsia das mos ,

 capote e luvas estreis .

 O material necessrio consta de :

 1 ) bandeja com duas cubas rim ;

 2 ) tesoura , pina , porta-agulhas e bisturi ;

 3 ) povidine degermante e alcolico ;

 4 ) campo estril fenestrado ;

 5 ) gaze estril , fio mononylon 3,0

 6 ) seringa de 10 ml , agulha 25X7 cm , lidocana a 2 % sem

 vasoconstrictor ;

 7 ) Kit introdutor ( seringa de 5 mL , agulha para puno , fio guia

 metlico , dilatador , introdutor N  8,0 F e camisa protetora estril )

 8 ) Cateter de termodiluio N  7,5 F

 9 ) Kit de monitorizao ( transdutor nico , extenso rgida , discofix

 com 3 torneiras )

 10 ) Soro fisiolgico com 500 ou 1000 unidades de heparina

 11 ) Seringa com mbolo protegido

 12 ) material para curativo

 O Procedimento

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 Foto 01 .
 O procedimento se inicia com a assepsia e anti-sepsia da rea a ser

 puncionada , na situao aqui representada , a veia subclvia esquerda , colocao

 de campo estril e anestesia do stio de puno .

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 Foto 02 .
 Inicia-se ento , a puno venosa profunda , lembrando-se que se o

 paciente estiver sobre suporte ventilatrio deve-se mant-lo em pausa

 expiratria ou naqueles respiradores sem este recurso , desconectar o paciente

 do respirador durante a introduo da agulha atravs do stio de puno .

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 Foto 03 .
 Uma vez puncionada a veia , introduz-se o fio guia metlico cuidadosame

 nte para que este no se perca no meio intravascular ou induza arritmias

 cadacas .

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 Foto 04 .
 Com o fio guia posicionado no meio intra-vascular , retira-se a agulha

 e faz-se uma pequena inciso na pele com o bisturi , para se facilitar a

 instalao do introdutor .

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 Foto 05 .
 O prximo passo , ser a introduo do dilatador acoplado ao introdutor

 atravs do guia metlico , com movimentos circulares para facilitar a sua

 progresso .

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 Foto 06 e 07 .
 Instalado o introdutor , retira-se o guia metlico e posteriorment

 e o dilatador .

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 Foto 08 .
 Instala-se ento , as conexes do cateter atravs da sua via proximal

 ( aquela que se localizar no trio direito - neste cateter em azul ) e distal

 ( aquela que se localizar na artria pulmonar - em amarelo ) ao discofix

 ( conjunto de trs torneiras ) que comunicar as vias do cateter ao circuito de

 monitorizao formado por um extensor rgido conectado ao transdutor .
 O que

 permitir a monitorizao das presses intracavitrias .

 A seringa para a mensurao do dbito cardaco est localizada na torneira mais

 prxima da via proximal ( torneira em vermelho ) .
 Na foto , a seringa utilizada 

 apenas temporria pois , a injeo para mensurao do dbito cardaco deve ser

 feita com a seringa com mbolo protegido para se manter o contedo estril ,

 conforme ser visto na foto 16 .

 A torneira utilizada para coleta de sangue para gasometria venosa mista 

 aquela mais prxima da via distal ( torneira em azul ) .

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 Foto 09 , 10 e 10b .
 Antes de se prosseguir com a introduo do cateter , deve-se

 preenche-lo com contedo lquido ( soluo com 500 ml de soro fisiolgico e 500

 ou 1000 unidades de heparina ) , testar o balonete , instalar a camisa protetora

 estril e direcionar a via distal ( torneira em vermelho ) para a via do

 transdutor , ou seja a da monitorizao ( torneira em verde ) .
 Deve-se ento ,

 zerar o sistema , ou seja , fechar a torneira do transdutor para o cateter e

 abrir para a atmosfera em nvel do eixo flebosttico ( linha axilar mdia e 5

 espao intercostal ) .

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 Foto 11 .
 Introduz-se o cateter atravs do introdutor at o 25 cm ( veia cava

 superior ) a partir do qual insufla-se o balonete observando-se as curvas de

 presso no monitor durante a progresso do cateter .

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 Foto 12 .
 A curva em lils representa a presso venosa central caracterizada

 pale presena das ondas a e v definidas pela contrao e enchimento atriais ,

 respectivamente .

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 Foto 13 .
 A medida em que se introduz o cateter , observa-se a curva de presso

 do ventrculo direito , caracterizada pela sua morfologia monomrfica e valor de

 presso diastlica usualmente baixo , como em lils na foto .

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 Foto 14 .
 Aps o ventrculo direito o cateter atinge a artria pulmonar , cuja

 curva de presso caracteriza-se por um aumento da presso diastlica e a

 presena da incisura dicrtica .

 Obs : A foto foi tirada em um momento dinmico na instalao do cateter por

 isso , mesmo em artria pulmonar , h um resduo da curva de presso do

 ventrculo direito no monitor .

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 Foto 15 .
 Uma vez o cateter na artria pulmonar , progride-se cuidadosamente at

 a obteno da curva de presso de ocluso da artria pulmonar caracterizada

 tambm pela presena das ondas a e v , j que trata-se de uma curva de presso

 venosa cuja a diferena  puramente temporal em relao  presso venosa

 central .
 Uma vez o cateter na posio de ocluso , desensufla-se o balonete de

 forma passiva para que o cateter se mantenha em artria pulmonar .

 Obs : A onda a na curva venosa central encontra-se no intervalo PR do

 eletrocardiograma , enquanto na curva de presso de ocluso da artria pulmonar ,

 encontra-se no complexo QRS .

 A onda v na curva venosa central encontra-se prxima a onda T do

 eletrocardiograma , enquanto na curva de presso de ocluso da artria pulmonar

 encontra-se no intervalo TP , e  esse fenmeno d-se o nome " v moves away " .

 Pode-se explicar esta diferena temporal pela distncia entre as vias proximal

 e distal em relao ao transdutor .

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 Foto 16 .
 Uma vez o cateter posicionado acopla-se a camisa protetora estril ao

 introdutor , fixa-se o mesmo com fio mononylon 3,0 na pele e adapta-se a seringa

 adequada para mensurao do dbito cardaco ( pela tcnica de termodiluio ) ,

 que ser realizada a partir da conexo do termistor do cateter ( via com

 extremidade quadrada e protetor vermelho ) com o cabo prprio do monitor para

 mensurao da temperatura do sangue do paciente .

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 Fotos 17 e 18 .
 o trmino do procedimento , deve-se realizar o curativo assptico

 e a radiografia de trax de controle , na qual pode-se observar o posicionamento

 adequado do cateter e a ausncia de complicaes como : pneumotrax , hemotrax ,

 hematoma mediastinal e etc ....

 ( Clique na imagem para aumentar )

 A monitorizao hemodinmica invasiva descrita  uma tcnica que

 complementa a avaliao clnica no paciente crticamente enfermo e por

 isso , deve ser submetida  crtica quando interpretada em um contexto

 que no quele apresentado pelo paciente .

 Deve-se conhecer profundamente as indicaes , o procedimento de

 instalao , a anlise das curvas de presso intracavitrias e o dbito

 cardaco , assim como a interpretao dos clculos oxi-hemodinmicos

 derivados ( resistncias vasculares , transporte e consumo de oxignio )

 alm das complicaes relacionadas ao mtodo .

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 Qualquer dvida ou sugesto envie um e-mail para Felipe Saddy

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