Omissão na colocação de selos nas tampas de óleo provoca parada de motores em vôo

> A investigação concluiu que um erro de manutenção causou a perda total de óleo dos quatro motores.

Em novembro de 1997, a tripulação de um BAe146, teve indicação de esgotamento do óleo dos quatro motores. Indicações subseqüentes de baixa pressão levaram os tripulantes a cortarem um motor imediatamente, seguido de corte de outro, e prosseguirem em emergência para o pouso.

O relatório de investigação do Ministério da Defesa concluiu que o incidente ocorreu por erro de manutenção. Os 'magnetic chip-detector plugs (MCDPs), tinham sido instalados sem os selos (O'rings), em todos os quatro motores.

'A aeronave tinha uma tripulação experiente a bordo e estava próxima de um aeroporto compatível, quando o incidente aconteceu. A tripulação reagiu rapidamente e a aeronave pousou com segurança. Se as circunstâncias fossem outras, o incidente poderia ter conseqüências graves', consta do relatório.

Este incidente é semelhante a outro ocorrido em 05 de maio de 1983, quando um L-1011, jato de três motores, estava em vôo de Miami para Nassau. A luz indicadora de baixo nível de óleo do motor 2 se acendeu. A tripulação cortou esse motor e retornava para Miami quando a luz indicadora de baixo nível de óleo dos motores número 1 e 3 também se acenderam, vindo a sofrerem 'flame out' posteriormente. A tripulação conseguiu reacender o motor número 2 e prosseguiu monomotor, em emergência, para o pouso.

Ninguém ficou ferido, porém esse evento foi classificado como acidente em virtude dos três motores necessitarem substituições. O relatório final da investigação constatou que os selos de óleo dos MCDPs não tinham sido substituídos durante a manutenção. Os mecânicos não seguiram os procedimentos preconizados para instalar os MCDPs, e os supervisores não exigiram o cumprimento dos procedimentos de instalação.

A investigação do BAe146 verificou que a empresa civil de manutenção, contratada pela Base Aérea da RAF, realizou serviços rotineiros no turbofan dos motores da aeronave, duas noites antes do incidente.

Embora essa aeronave seja operada por militares, é mantida com documentação, procedimentos e padrões de um programa de manutenção civil.

O contrato de prestação de serviços da empresa estabelecia que o pessoal da manutenção do turno da noite incluiria 12 profissionais: um encarregado geral, dois mecânicos seniors (supervisores seniors), três mecânicos (supervisores) e seis mecânicos (técnicos). A empresa porém, teve uma escassez de pessoal e, na noite da manutenção desta aeronave, o turno da noite incluía apenas nove profissionais; não estavam presentes dois supervisores seniors e um supervisor.

O encarregado geral disse que um dos supervisores estava encarregado de realizar o 'spectrometric oil-analysis program' (SOAP) e trocar os MCDPs de todos os quatro motores. Esse é um procedimento rotineiro de manutenção que é executado a cada 50 ciclos ou 50 horas de vôo, o que primeiro ocorrer.

O supervisor que executaria o serviço tinha uma formação técnica em estrutura de aeronave militar e não recebeu nenhum treinamento de motor. Não obstante, foi autorizado pela empresa para executar serviços em motores.

O supervisor procurou o 'kit' de troca no hangar mas não encontrou nenhum. Esse 'kit' - que inclui tampa de óleo, selos da tampa e garrafa para coleta de óleo - é distribuído por técnico do suprimento, que o coloca próximo da aeronave. Por causa da escassez de pessoal, o abastecimento para o turno da noite tinha sido eliminado. O abastecimento do turno do dia somente era atendido quando solicitado antecipadamente.

A programação não avisou o turno do dia da necessidade da substituição dos MCDPs e, portanto, durante a manutenção noturna não havia nenhum 'kit' disponível.

O supervisor consultou o encarregado geral e foi para as proximidades dos motores para agrupar os artigos ali existentes, com a finalidade de formar um 'kit'. Encontrou os MCDPs que acreditou estarem prontos para o uso, porém eram, na realidade, os componentes retirados e limpos. Não haviam sido inspecionados ou colocados os selos. Dessa maneira foram preparados os quatro 'kits' para troca.

Por julgar que não tinha nenhum técnico disponível para executar o serviço, resolveu ele mesmo executá-lo.

Para a realização desse trabalho não foi consultado o Manual de Manutenção da Aeronave que estabelece que as amostras devem ser coletadas diretamente dos tanques de óleo, no máximo até 15 minutos após o corte do motor. Os MCDPs devem ser instalados com selos novos e os motores acionados para verificação de vazamentos e se a operação está satisfatória.

O supervisor não obedeceu essas exigências. Ele disse que não conhecia os procedimentos de manutenção estabelecidos no manual de manutenção. Por isso não os executou.

'Ele não estava consciente da necessidade de verificação das tampas e dos selos para a substituição dos mesmos nos motores', diz o relatório.

A investigação constatou que era praxe da empresa não girar os motores depois de substituição dos MCDPs.

Os termos 'histórico ou experiência' e 'prática comum', eram usados para explicar porque as tarefas não eram executadas conforme estabelecido em manuais. Isso deteriora os padrões de manutenção, cria e perpetua práticas nocivas à operação aérea.

A ficha de execução dos serviços exigia que fosse assinada por quem executou o serviço e pelo supervisor que acompanhou a execução do mesmo. Neste caso o supervisor pediu para um mecânico assinar como sendo a pessoa que executou e ele (supervisor) assinou como tendo supervisionado o serviço realizado.

'Isso demonstra que não havia nenhuma supervisão para a execução da coleta do óleo e a substituição dos MCDPs', diz o relatório.

Antes do vôo do incidente, o chefe da equipe de vôo confirmou que havia três quartos da capacidade total de óleo, em todos os quatro motores. Membros da equipe de solo verificaram que não havia vazamento e não notaram nenhuma anormalidade durante a partida do motor e início do táxi.

Quinze minutos após a decolagem, quando cruzava 5.000 pés, em condições IMC, os instrumentos dos motores 2, 3 e 4 indicavam zero, e o do motor 1, indicava apenas um quarto de sua capacidade total.

A tripulação começou a retornar para o aeroporto, quando a luz de advertência de baixa pressão de óleo do motor número 3 se acendeu. Esse motor foi cortado, declarada emergência e continuado o vôo para pouso.

A indicação de baixa pressão de óleo dos motores 2 e 4 começou a acender de forma intermitente.

A aproximação foi realizada em condições IFR (ILS) com as manetes dos motores 2 e 4 em IDLE e o motor 1 em máxima potência. Quando a tripulação estava segura do pouso, cortaram o motor 2. O motor 4 foi cortado durante a corrida após o pouso e o táxi realizado apenas como o motor 1.

Análise dos erros da manutenção.

Uma análise do relatório de investigação sugere eventos e fatores que podem ter influenciado nos fatos que conduziram ao esgotamento de óleo dos motores e a emergência para o pouso da aeronave:

- Metade do pessoal de supervisão estava disponível na equipe noturna. Apesar da redução dos recursos de supervisores, o encarregado geral não reduziu a quantidade de serviço de manutenção planejada ou esperada para aquela noite;

- A eliminação do serviço no motor pela equipe noturna não foi planejada adequadamente pela administração. O planejamento inadequado resultou na não avaliação da necessidade de 'kits' de MCDP para a execução da manutenção pela equipe noturna;

- Apesar dos riscos envolvidos executando manutenção idêntica em toda a estrutura da aeronave, a substituição dos MCDP foi determinada para serem realizadas simultaneamente em todos os quatro motores;

- O supervisor excedeu a sua capacidade e experiência julgando de maneira incorreta ao tentar montar os 'kits' de MCDP com componentes encontrados no alojamento do motor;

- O supervisor não tinha treinamento para executar a tarefa rotineira de manutenção em motores e cumprir os procedimentos previstos no manual de manutenção da aeronave;

- O supervisor não seguiu os procedimentos estabelecidos no manual de manutenção da aeronave;

- O supervisor solicitou que um técnico assinasse pelo trabalho que não tinha executado. Ele mesmo executou o serviço, mas assinou como tendo supervisionado;

- Não houve operação do motor no solo após a manutenção executada;

- O encarregado geral não monitorou adequadamente o trabalho executado pelo pessoal do turno da noite e não assegurou que o serviço fosse executado de acordo com os padrões de segurança.

Fonte: Aviation Mechanics Bulletin da Flight Safety Foundation (Retirado do Informativo VASP Safety News). 
