Tripulação falha na execução de checklist e DC-9 pousa com trem recolhido

O Comandante ignorou importantes informações de que a aproximação desestabilizada deveria ser abortada: velocidade excessiva, alerta do GPWS, luz do trem embaixo apagada, som do alarme de trem recolhido.

O acidente ocorreu no Aeroporto de Houston (IAH), em condição VMC; não ocorreram fatalidades ou lesões graves.

O NTSB determinou que a 'provável causa do acidente foi a decisão do comandante em prosseguir para o pouso contrariando os procedimentos de operação que determina uma arremetida quando uma aproximação está desestabilizada abaixo de 500 pés, ou o aviso do sistema de alerta de proximidade com o solo (GPWS) continuar abaixo de 200 pés sobre a elevação'.

Os seguintes fatores contribuíram para o acidente:

- A tripulação de vôo falhou em completar apropriadamente o checklist na aproximação, o que resultou na falta de pressão hidráulica para abaixar o trem de pouso e o flape;
- A tripulação falhou na execução do checklist de pouso em não confirmar se o trem de pouso estava extendido;
- As ações inadequadas para assegurar a fidelidade aos procedimentos operacionais;
- A inspeção inadequada do FAA quanto a fidelidade de cumprimento dos procedimentos operacionais da empresa.

O copiloto era o piloto em comando nessa etapa de Washington para Houston e o vôo transcorreu normalmente até a área de destino. Em contato com o Centro de Controle Houston, recebeu autorização para descer do FL350 para o FL130. Um minuto após, o comandante leu o checklist de descida e o copiloto pediu para verificar os cálculos se a velocidade ideal para aproximação era de 132 Kt. Quando cruzava o FL190 o copiloto cobrou o checklist de descida.

O comandante referiu-se a cada um dos sete itens na ordem correta, exceto ao quarto - hydraulics - que não mencionou.

Os 7 itens do checklist de descida são:

- Fuel Boost Pump, Quantity;
- No Smoke & Seat Belt Signs;
- Flight Instruments, Altimeters;
- Hydraulics;
- Shoulder Harness;
- Approach Briefing;
- Sterile Cockpit Light.

O copiloto respondeu 'checado' ao terceiro item e 'ajustado' ao quinto. O vôo recebeu autorização para interceptar o localizador para a pista 27, em aproximação ILS.

O checklist de aproximação foi solicitado pelo copiloto, porém interrompido uma vez pelo mesmo para informar que pretendia utilizar o speed-brake manual e flape 40. Uma segunda vez pelo controle Houston para informar a posição de '13 NM do externo' e manter velocidade de 190 Kt ou maior (procedimento não incomum em IAH quando VFR diurno) até o marcador externo e contatar a TWR. Durante a aproximação houve conversas não essenciais a operação da aeronave.

Quando cruzou o marcador externo, o copiloto pediu flape 15 e chegou a indicar ao comandante que o instrumento marcava zero. O comandante indicou a alavanca do flape na posição 15 graus.

Em seguida soaram três sons intermitentes da buzina de alerta do trem recolhido. O comandante moveu as manetes para trás e adiante e disse: 'bem, nós sabemos disso, você quer o trem?'.

O copiloto pediu trem embaixo e ouviu-se o ruído característico da manete do trem de pouso se movendo (conforme CVR). Solicitou o checklist de pouso e os flapes à 25 graus.

Após 5 segundos, soou a buzina de alerta do trem de pouso. Durante os 12 segundos após, o copiloto solicitou flapes a 40 graus e logo após a 50 graus. O avião estava com velocidade de 216 Kt, a 504 pés e a 34 segundo do toque.

Segundos depois, o copiloto perguntou se o comandante não queria arremeter, recebendo como resposta que 'não, está tudo bem'.

A aproximação rápida impediu que houvesse tempo para discutir as dúvidas. Na sequência, ainda, ocorreram três avisos de GPWS: 'whoop whoop pull up', silenciando a seguir e durante o segundo alerta ocorreu um breve alarme do trem.

Próximo do solo, o copiloto perguntou ao comandante se queria pousar a aeronave e este respondeu que sim. Esta troca de comando dos controles, ocorreu enquanto a aeronave estava com 204 Kt de velocidade indicada, 161 ft acima do solo e doze segundos antes de pousar.

A aeronave tocou a pista à 3.300 ft de maneira 'pesada' e com os trens recolhidos, indicando velocidade de 193 Kt, ultrapassando o limite da mesma à esquerda.

Após o acidente, ambos os pilotos testemunharam que não observaram as indicações de luzes dos trens e sim a alavanca do mesmo, além de outros comentários.

Quando os investigadores examinaram o 'cockpit' foram encontradas as alavancas de trem de pouso embaixo, e de flape em 50 unidades. As bombas hidráulicas mecânicas esquerda e direta na posição 'LOW' e as bombas 'ALT e AUX' com respectivos 'switches' em OFF.

Assim, por não estar configurado para pouso o sistema hidráulica da aeronave, não havia pressão suficiente para extender o trem de pouso e os flapes.

Embora o comandante possuísse 17.500 horas de vôo e o copiloto 2.200 horas, a tripulação falhou em detectar este erro de configuração e continuaram a aproximação para Houston. Os registros no CVR e comentários pós-acidente indicaram que ambos os pilotos reconheceram que os flapes não estavam extendidos após ter sido selecionado 15 graus, mas a tripulação não determinou a causa deste problema e nem executou uma arremetida.

Considerações

A investigação revelou que o 'landing checklist' não foi executado e a tripulação não confirmou se o trem estava embaixo e travado, e embora tenha soado o alarme apropriado, este foi ignorado.

Notou-se ainda que as deficiências exibidas pela tripulação incluíam:

1. Falha em configurar apropriadamente o sistema hidráulico para pouso durante a execução do 'checklist';
2. Falha em detectar inicialmente que os flapes não estavam extendidos;
3. Falha em não determinar as razões da não extensão dos flapes após verificada essa condição;
4. Falha em não executar o 'checklist' de pouso e confirmar a posição do trem; e,
5. Falha por não descontinuar a aproximação.

Em resumo, embora tenham sido apontadas outras influências como tempo de repouso, comportamento dos pilotos, não cumprimento corretamente das ações dos procedimentos operacionais, não aplicação dos princípios de CRM, e as consequências do pós-acidente quanto à evacuação da aeronave, este acidente poderia ter sido evitado se a tripulação houvesse executado uma arremetida posteriormente pesquisada as discrepâncias operacionais.

Fonte: Accident Prevention - Flight Safety Foundation (Retirado do Informativo VASP Safety News). 
