No dia 25.04.1980, um Boeing 727 decolou do aeroporto de Manchester, Inglaterra, para as Ilhas Canárias, pertencentes à Espanha. Às 13:14h, quando a 14nm do VOR "TFN", foi autorizado a descer para o FL060 e a efetuar a aproximação Foxtrot, via "TFN", sem previsão de espera (Posição A da figura nº 1).



Na verdade, o 727 não havia interceptado a radial de aproximação prevista, não havia bloqueado o VOR "TFN" e não estava aproando o NDB "FP". De acordo com o "Flight Recorder", este desvio foi intencional, uma vez que o comandante havia informado ao co-piloto que pretendia facilitar a interceptação da radial 302º, prevista para o afastamento. Neste momento, porém, o controlador emite uma instrução para que a aeronave efetue órbita padrão sobre o NDB "FNP", curva pela esquerda, perna de aproximação 150º. A resposta dada pelo piloto foi um simples "roger".

O início do desencadeamento dos eventos que causaram o acidente parece ter ocorrido justamente com esta instrução inesperada e incoerente, uma vez que não estava previsto espera e o controlador usou o termo "órbita padrão" mas com curva pela esquerda. Como a mensagem não foi cotejada pelo piloto, o controlador não percebeu seu erro e o desentendimento prosseguiu dentro da cabine. Isto ficou claro graças ao seguinte diálogo:

Comandante: Perna de aproximação, 150º pela esquerda...
Co-piloto: Sim, 150º...
Comandante: É uma manobra esquisita para aquela pista...
Co-piloto: Não, eu acho que está certo...
Comandante: Eu vou virar direto pela esquerda para 150º quando eu o sobrevoar...
Co-piloto: Sim...
Comandante: O único problema é que não vamos conseguir. Estamos muito perto; veja, aí está o "FP"...
Co-piloto: É...

Neste momento, o 727 estava passando o través do NDB "FP" (Posição C da figura nº 1). Apesar disso, o co-piloto informou ao controle que estavam passando no bloqueio do NDB iniciando órbita no FL060. Em nenhum momento informaram ao controle suas dúvidas, nem a impossibilidade de executar aquilo que acreditavam ter sido a instrução recebida. A confusão era tanta, que o comandante levou 20 segundos para iniciar a curva pela esquerda para a proa 150º, conforme acreditava ser a perna de aproximação na órbita e, apesar de ter estado naquele aeroporto 58 vezes, não percebeu que estava entrando numa área em que a MSA era de 14.500ft. Uma vez iniciada a curva, seguiu-se outro diálogo bastante confuso:

Co-piloto: Órbita estranha, não é...?
Comandante: É, não fica paralela à pista nem nada...
Co-piloto: É desse jeito mesmo, não é...?

Como o comandante nada respondeu, falou novamente:

Co-piloto: Bem, a órbita vai ser aqui, não é...?

Passam-se alguns segundos e o comandante, aparentemente percebendo que na verdade estavam se afastando na proa 150º, exclama:

Comandante: Ei, ele disse 150º na perna de aproximação...!?
Co-piloto: É, na perna de aproximação...
Comandante: Não estou gostando disso...
Co-piloto: Eles querem que continuemos a dar a volta toda, não é...?

Apesar das dúvidas continuarem e o comandante ter percebido que havia algo de errado, ainda assim não comunicaram nada ao controle. Subitamente toca o GPWS (Ground Proximity Warning System), e o comandante comenta: "Ele está nos levando sobre terreno alto!". Só agora ele se dá conta do que está acontecendo, e inicia imediatamente uma curva à direita (Posição D na figura nº1). Isto deixa o co-piloto nervoso o suficiente para sugerir ao comandante que tome a proa 122º, que é a mesma da arremetida para a aproximação Foxtrot. Mas o comandante continua com sua curva para a direita, pois estava convencido de que a proa anterior estava levando-o para as montanhas. O co-piloto não falou mais nada.

Como o GPWS parou de tocar (estavam sobrevoando um pequeno vale entre as montanhas), o comandante se limitou a comunicar ao controle que haviam recebido um sinal do GPWS. Não obtiveram nenhuma resposta e, 4 minutos mais tarde, o alarme disparou novamente e ocorreu o impacto (Posição E na figura nº1).

Comunicação
A história da aviação tem registrado inúmeros incidentes e acidentes devido a comunicação deficiente entre pilotos e entre estes e os controladores. Não é sem motivo que a NASA, em seus estudos sobre o fator humano, concluiu que a comunicação dentro e fora da cabine é fundamental para a segurança de vôo. Numa experiência efetuada em simulador, por exemplo, pilotos que estavam cansados por haverem chegado de um longo dia de trabalho obtiveram melhor performance que aqueles mais descansados. A resposta para isto é que os primeiros estavam mais entrosados e comunicavam-se mais e melhor, aumentando a eficiência de seu vôo.

Um outro fato interessante é que os conceitos de "Standard Operating Procedures" e "Crew Coordination" passaram a ser considerados incompletos se usados sem o acompanhamento de comunicações verbais. Um exemplo típico é a seleção dos Flapes que, além de ocorrer sempre em condições pré-determinadas, deve ser acompanhada por uma voz de comando (Pilot Flying: flap one) e uma voz de recebimento de comando (Pilot Not Flying: flap one selected). É importante, todavia, que esta filosofia seja implantada com moderação e de preferência apenas para ações cujo não cumprimento gere sérias conseqüências para a segurança de vôo, caso contrário a carga de trabalho dos pilotos poderá vir a ser aumentada desnecessariamente. Já as comunicações ATC, além de serem cotejadas para o controle, também devem ser repetidas entre os pilotos. Um exemplo seria:

APP: Mantenha 2000ft.
PNF para o APP: Ciente, manter 2000ft.
PNF para o PF: Manter 2000ft, ok?
PF: Ciente, manter 2000ft.

De extrema importância é que toda e qualquer dúvida deve ser imediatamente expressa de uma forma clara, para que venha a ser solucionada rapidamente. Neste acidente, todos tinham dúvidas e, mesmo o comandante tendo entendido (mas não compreendido) corretamente a instrução, criou uma imagem mental contrária que foi questionada apenas de forma vaga e tímida por seu co-piloto. Se tivesse se expressado claramente como, por exemplo: "Comandante, tem alguma coisa de errado, vamos confirmar com o controle?", talvez este parasse de conjecturar e tomasse a iniciativa de abandonar a execução de uma manobra que não acreditava estar correta.

Navegação
Independente dos problemas relacionados à comunicação, ficou claro também que, ou os pilotos negligenciaram comparar a instrução recebida com a carta de aproximação, ou não perceberam o perigo existente na trajetória que iriam percorrer. A primeira hipótese parece não ter ocorrido devido a certos comentários efetuados pelo co-piloto como: "É desse jeito mesmo não é...?", ou ainda: "Bem, a órbita vai ser aqui, não?", onde poderia estar apontando com o dedo uma órbita sobre a carta de aproximação. A outra implicaria num entendimento incompleto por parte dos pilotos de uma das principais regras básicas do vôo IMC, que implica em sempre sobrevoar um "perfil ou altitude mínima" existentes nas IAL e SID. Desta forma, não teriam percebido que a autorização de manter o FL060 só era válida para o setor em que se aproximavam do NDB "FP", para a altitude de início do procedimento ou órbita. No setor em que entraram, ficavam abaixo da MSA sem estar sobre nenhum dos perfis previstos na IAL.

Esta parece ser a hipótese mais provável, pois este tipo de falta de conhecimento tem causado vários acidentes ao redor do mundo. Só no Brasil, podemos citar aqueles ocorridos com dois Boeing 727 (Florianópolis e Fortaleza) e um 707 (Rio de Janeiro), todos envolvendo o desrespeito a um daqueles "pefis ou altitudes mínimas". E isto para não mencionar aqueles relacionados a violação de mínimos de aproximação. Seja como for, é comum, por exemplo, os pilotos acreditarem que podem abandonar a MSA uma vez dentro do círculo de 10nm existente nas IAL. No entanto, é só observarmos um trecho da carta de aproximação DELTA 2 do Rio de Janeiro, e poderemos notar que, se uma aeronave abandonar a MSA no setor NO antes do Bloqueio, poderá colidir com obstáculos mais altos que a própria altitude de início de aproximação! Na verdade, a MSA só pode ser abandonada sobre o bloqueio do auxílio de aproximação, sobre um dos perfis do procedimento ou quando sob vetoração radar. Segundo a ICAO (International Civil Aviation Organization), o círculo de 10nm serve apenas para dar uma noção de perfil do procedimento com relação a obstáculos.

Treinamento
Os pilotos também não tinham exata noção sobre a real importância de um aviso do GPWS. Se assim não fosse, o comandante não se limitaria a apenas efetuar uma curva para a direita e comunicar ao controle sobre o sinal recebido. Ambas as atitudes foram inúteis, primeiro porque ele não sabia sua posição correta, e uma curva para a direita não era melhor solução que outra para a esquerda ou mesmo seguir em frente. Segundo, porque o controlador talvez nem soubesse o que era um GPWS. Mesmo que soubesse, não adiantaria nada, pois além de não estar no controle do avião, para ele o 727 estava sobre o NDB "FP".

Muitos acidentes têm ocorrido porque os pilotos se preocuparam mais em comunicar a emergência ao controle do que dominar totalmente a situação. Esquecem-se de que são eles que estão no comando de suas aeronaves, mais ninguém. Isto se deve em parte a um treinamento deficiente e, em ampla maioria dos casos, não voltado à realidade dos acidentes aeronáuticos. Na verdade, estamos acostumados a sessões de treinamento onde mais se testa a habilidade manual do piloto em situações de emergência do que se treina como melhor atuar nessas situações, tanto do ponto de vista operacional como do processo decisório. É preciso que estas sessões sejam o mais "real" possíveis. Nada pior que o comentário: "Aqui eu faço assim, mas num vôo real eu faria diferente".

O piloto tem que acreditar naquilo que está fazendo, para fazer igual num vôo de verdade. Se os pilotos tivessem tido um treinamento adequado com relação ao GPWS, certamente o acidente não teria ocorrido, pois o impacto deu-se somente 38m abaixo do pico da montanha.

