 Manutenção e Segurança de Vôo

A seguir, você fica sabendo um pouco mais sobre a importância da manutenção e os danos que podem ser provocados pela negligência nessa área. Confira conceitos importantes como a 'Vulnerabilidade de Programação' e a 'Vulnerabilidade de Supervisão'

- Vulnerabilidade de Programação

A questão da corrosão microbiana é bastante ilustrativa de certas vulnerabilidades do sistema de manutenção. Como se sabe, ela tem se mostrado enormemente mais acentuada em países como o Brasil e a Índia, com suas peculiaridades climáticas, do que em outras regiões do mundo. Quando ela foi descoberta aqui no Brasil, nos aviões de uma empresa, já certos limites de tolerância da estrutura tinham sido ultrapassados e extensos reparos estruturais na asa tiveram que ser executados. Como isto pode ocorrer, sabendo-se que aquela empresa possuía uma exemplar manutenção? Alinhamos as razões e veremos o que elas representam como evidência da vulnerabilidade do sistema de manutenção.
A primeira premissa básica do sistema é que 'o estado inicial constitui-se no padrão ideal da condição do avião'. Ora, a experiência indicou que este não era o caso no que se referia à proteção da chapa dos tanques. O revestimento protetor à base de butadieno não se mostrou resistente à penetração dos agentes corrosivos derivado de metabolismo das bactérias que proliferam no querosene com um certo teor de água. A inobservância deste primeiro requisito para o estabelecimento de um sistema adequado de manutenção - mas a sua admissão tácita para a elaboração de programação - gerou uma programação de manutenção com intervalos de inspeções grandes, inadequados.
Sendo os tanques herméticos e as áreas atacadas, indicadas pela experiência, fora do alcance da inspeção visual mais freqüente, resultou que quando os tanques foram abertos na grande inspeção, a corrosão era por demais extensa. Estava pronto um elo de uma cadeia que poderia ter conduzido a um acidente: se o avião, com resistência diminuída na estrutura de sua asa, tivesse enfrentado condições de vôo com valores limites de aceleração, é possível que essa asa falhasse.
Tendo o fabricante verificado a gravidade do problema, deu a ele um tratamento de análise e estudo de emergência e preconizou, através de um boletim de serviço, um tratamento dos tanques por uma solução de bicromato de potássio, de acordo com uma técnica que estabeleceu com minúcia.
Outra empresa possuidora do mesmo avião executou este tratamento, de vez que seus aviões, em operação muito mais recente, poderiam ter nele uma providência preventiva de manutenção, evitando a repetição do ocorrido com a outra.
Na altura de Ilhéus, o referido avião, que havia feito o tratamento em um tanque, teve uma súbita parada do reator, por quebra do eixo da bomba de combustível.
As pesquisas anteriores revelarem um complicado mecanismo de supersaturação com cristalização súbita por efeito mecânico, de modo que cristais residuais de bicromato fizeram grimpar a bomba de combustível.

O fabricante cancelou o Boletim de Serviço.

A solução final do problema de proteção contra a corrosão foi obtida através de um conjunto de providências de melhoria das condições do querosene, aliado ao recobrimento dos tanques com um produto à base se poliuretano.
Subseqüentemente, os mesmos aviões saíram da fábrica com seus tanques protegidos com poliuretano ao invés de butadieno e restabeleceu-se a validade do princípio de que o 'estado inicial constitui-se no padrão ideal de condições do avião'.

Neste exemplo, verificamos, pois, a vulnerabilidade do sistema de manutenção:

a) pela programação inadequada face ao pressuposto de uma boa condição inicial (corrigida por nova programação);
b) inadequabilidade de uma proteção de estrutura (corrigida pelo Boletim de Serviço e pela modificação de especificação básica do avião);
c) inadequabilidade de portas de inspeção que permitissem a inspeção visual em certas áreas (corrigidas por Boletim de Serviço e modificação na especificação básica do avião);
d) inadequabilidade da solução proposta como conseqüência da análise dos resultados (Boletim de Serviço emitido e cancelado).

Verifica-se, através da descrição acima que, embora o sistema de manutenção implique em vulnerabilidade, ele contém em si próprio os elementos de autocorreção, indicando que, finalmente, atinge suas finalidades.
Neste caso que examinamos, a vulnerabilidade teve sua causa na programação da manutenção e esta foi incorreta porque falhou uma premissa básica em que se fundamenta.

- Vulnerabilidade da Execução

Examinemos a vulnerabilidade na execução, isto é, no sistema de manutenção há uma programação correta, mas a execução da programação se faz com imperfeição. Este, aliás, é um caso mais freqüente que o anterior.

Citamos alguns exemplos:

a) Caso do bordo de ataque arrancado: uma aeronave decola e, mal inicia a subida, o piloto sente fortíssima vibração depois de uma esquisita sacudidela. Constata que falta um pedaço do bordo de ataque entre a nacele do motor e a fuselagem . O que houve foi o seguinte: o avião tinha trazido uma reclamação prevista 'troubleshooting' foi necessário remover o bordo de ataque. Faltava remontar o bordo de ataque quando existiram os seguintes eventos simultâneos:
- mudança de turno de trabalho;
- reboque da área em frente ao hangar para o estacionamento na pista;
- para facilitar o reboque e a passagem de serviço, a turma que largava 'apontou' o bordo de ataque no lugar, com poucos parafusos, de tal modo que a aparência era de instalação ultimada;
- na ficha de inspeção o mecânico que fez o 'troubleshooting' assinou-o como concluído, quando na realidade faltava arrematar a montagem do bordo de ataque;
- a turma que recebeu o serviço, pelo registro da ficha deu como encerrado o índice do 'troubleshooting' do gerador;
- o cheque externo feito pela tripulação antes do vôo não permitiu constatara falta de alguns parafusos; e
- em vôo, as forças aerodinâmicas foram superiores à resistência dos poucos parafusos 'apontados' e o bordo foi arrancado.

Por sorte, não atingiu nenhuma parte vital de comando e a aeronave conseguiu pousar sem maiores conseqüências.
Este exemplo real é importante para a atenção de dois pontos que, por várias vezes, têm sido os responsáveis por acidentes que tiveram origem na manutenção:

- a deficiência de comunicação nas passagens de serviço; e
- a movimentação de aeronaves em serviço para permitir manobras com outros aviões.

O sistema procura solucionar o problema de comunicação em passagens de serviço, obrigando a maior minúcia nos registros escritos e obrigando um contato pessoal entre o responsável que se retira e o responsável que recebe dele o serviço.
Apesar dessas precauções, as investigações de acidentes que tiveram a manutenção como fator contribuinte indicam a elevada percentagem da ocorrência de mal-entendidos decorrentes de passagem de serviço, como fator primário ou agravante.
Quanto à movimentação de aeronaves em serviços, ela deve ser evitada e de qualquer maneira proibida com a simultaneidade da passagem de serviço, porquanto, é muito freqüente, para tornar mais fácil e muitas vezes viável a movimentação, fazerem-se montagens provisórias deficientes que - como no caso em exame - podem não ser refeitas corretamente.

b) Caso de uma pane de ar sangrado: a adoção das chamadas soluções 'maceteadas' é também um ponto vulnerável dos sistema de manutenção.
Um bom 'troubleshooting' é indispensável à eficiência da manutenção. Tem que ser necessariamente um técnico competente e um 'homem que pensa'.
Lá vem um dia que este homem excelente pensa mal, sobretudo quando debaixo de certa tensão, busca uma solução de expediente.
A aeronave necessitava voar, tinha um problema de APU pois faltava uma junta para ser instalada na câmara de combustão. O mecânico, na tentativa de solucionar o problema, 'produz' uma junta, instala e soluciona momentaneamente o problema. Posteriormente o APU é removido com indícios de superaquecimento e câmara queimada.
Essa é uma ocorrência de vulnerabilidade do sistema de manutenção, a também freqüente 'solução maceteada'. Na longa experiência dos técnicos eles podem apontar um sem-número delas coroadas com êxito. Na fase heróica da aviação tal tipo de solução era mesmo indispensável. O grande mecânico era aquele capaz das grandes soluções. Hoje, o grande mecânico é o grande disciplinado. É aquele que não se afasta do 'figurino'.
O sistema de manutenção é vulnerável ao 'vedetismo' e cumpre às direções das organizações não estimular esse 'vedetismo'. Ele já foi necessário em outras épocas, mas hoje dever ser combatido.

- Validade da Supervisão (Controle)

Examinamos, anteriormente, alguns casos de vulnerabilidade do sistema de manutenção, quer quanto à sua programação, quer quanto à execução desta programação. Examinemos, agora sob o aspecto de análise, alguns pontos vulneráveis.
Baseando-se a análise no já ocorrido, sua importância para prevenção é a determinação das verdadeiras causas das ocorrências para, por meio de providências eficazes, evitar-se a repetição.
Se o evento indesejável é o acidente, a análise de um acidente atribuído à manutenção é ponto chave para que se diminuam as vulnerabilidade do sistema de manutenção.
Mas a análise mais fácil de ser feita, e possivelmente mais fecunda em resultados, é a análise do quase-acidente.
O quase-acidente é aquela ocorrência que, como o nome indica, poderia conduzir a um acidente se o último ela da cadeia indispensável de eventos não faltasse. As organizações de manutenção precisam prever a forma de caracterizar, identificar e analisar o quase-acidente.
Lembremo-nos que há vários anos, quando foi criado nos Estados Unidos um comitê especial para estudar o problema da colisão no ar, esse comitê, para colher dados fidedignos, motivou as tripulações conferindo-lhes antecipadamente isenção de culpabilidade, solicitando que reportassem com a maior sinceridade as manobras que tiveram que fazer evitar colisões potenciais. Havia três quase colisões por dia. Comparando este resultado com as colisões reais, que felizmente são raríssimas, ressalta a importância da análise do quase acidente, como peça relevante na implantação de uma eficaz prevenção de acidentes.
A alta incidência da chamada 'falha pessoal' nas conclusões das investigações quanto às causas dos acidentes aeronáuticos mostra, claramente, que não é fácil obter dados dos quase acidentes. Isso faz com que a análise se esmere ainda mais para descobri-los.
Costumamos dizer que o pesquisador tem que ter muito em comum com o pescador de águas pouco piscosas - tem que ter paixão pelo que faz, tem que ter paciência, tem que estar disposto a recomeçar tudo outra vez mesmo quando não pesca nada, tem que ter a retribuição numa alegria imensa quando fisga o peixe.
Sem homens qualificados para a pesquisa, para a análise, esta se mostra muito pouco propensa a produzir frutos mas, quando se consegue atender o chamado princípio da designação homogênea da administração - homem certo no lugar certo - os resultados obtidos serão surpreendentes.

Adaptado de Apostila do CENIPA
Colaboração: Cmte Rui Mota 
