No dia 25.04.1980, um Boeing 727 decolou do aeroporto de Manchester, Inglaterra, para as Ilhas Canrias, pertencentes  Espanha. s 13:14h, quando a 14nm do VOR "TFN", foi autorizado a descer para o FL060 e a efetuar a aproximao Foxtrot, via "TFN", sem previso de espera (Posio A da figura n 1).



Na verdade, o 727 no havia interceptado a radial de aproximao prevista, no havia bloqueado o VOR "TFN" e no estava aproando o NDB "FP". De acordo com o "Flight Recorder", este desvio foi intencional, uma vez que o comandante havia informado ao co-piloto que pretendia facilitar a interceptao da radial 302, prevista para o afastamento. Neste momento, porm, o controlador emite uma instruo para que a aeronave efetue rbita padro sobre o NDB "FNP", curva pela esquerda, perna de aproximao 150. A resposta dada pelo piloto foi um simples "roger".

O incio do desencadeamento dos eventos que causaram o acidente parece ter ocorrido justamente com esta instruo inesperada e incoerente, uma vez que no estava previsto espera e o controlador usou o termo "rbita padro" mas com curva pela esquerda. Como a mensagem no foi cotejada pelo piloto, o controlador no percebeu seu erro e o desentendimento prosseguiu dentro da cabine. Isto ficou claro graas ao seguinte dilogo:

Comandante: Perna de aproximao, 150 pela esquerda...
Co-piloto: Sim, 150...
Comandante:  uma manobra esquisita para aquela pista...
Co-piloto: No, eu acho que est certo...
Comandante: Eu vou virar direto pela esquerda para 150 quando eu o sobrevoar...
Co-piloto: Sim...
Comandante: O nico problema  que no vamos conseguir. Estamos muito perto; veja, a est o "FP"...
Co-piloto: ...

Neste momento, o 727 estava passando o travs do NDB "FP" (Posio C da figura n 1). Apesar disso, o co-piloto informou ao controle que estavam passando no bloqueio do NDB iniciando rbita no FL060. Em nenhum momento informaram ao controle suas dvidas, nem a impossibilidade de executar aquilo que acreditavam ter sido a instruo recebida. A confuso era tanta, que o comandante levou 20 segundos para iniciar a curva pela esquerda para a proa 150, conforme acreditava ser a perna de aproximao na rbita e, apesar de ter estado naquele aeroporto 58 vezes, no percebeu que estava entrando numa rea em que a MSA era de 14.500ft. Uma vez iniciada a curva, seguiu-se outro dilogo bastante confuso:

Co-piloto: rbita estranha, no ...?
Comandante: , no fica paralela  pista nem nada...
Co-piloto:  desse jeito mesmo, no ...?

Como o comandante nada respondeu, falou novamente:

Co-piloto: Bem, a rbita vai ser aqui, no ...?

Passam-se alguns segundos e o comandante, aparentemente percebendo que na verdade estavam se afastando na proa 150, exclama:

Comandante: Ei, ele disse 150 na perna de aproximao...!?
Co-piloto: , na perna de aproximao...
Comandante: No estou gostando disso...
Co-piloto: Eles querem que continuemos a dar a volta toda, no ...?

Apesar das dvidas continuarem e o comandante ter percebido que havia algo de errado, ainda assim no comunicaram nada ao controle. Subitamente toca o GPWS (Ground Proximity Warning System), e o comandante comenta: "Ele est nos levando sobre terreno alto!". S agora ele se d conta do que est acontecendo, e inicia imediatamente uma curva  direita (Posio D na figura n1). Isto deixa o co-piloto nervoso o suficiente para sugerir ao comandante que tome a proa 122, que  a mesma da arremetida para a aproximao Foxtrot. Mas o comandante continua com sua curva para a direita, pois estava convencido de que a proa anterior estava levando-o para as montanhas. O co-piloto no falou mais nada.

Como o GPWS parou de tocar (estavam sobrevoando um pequeno vale entre as montanhas), o comandante se limitou a comunicar ao controle que haviam recebido um sinal do GPWS. No obtiveram nenhuma resposta e, 4 minutos mais tarde, o alarme disparou novamente e ocorreu o impacto (Posio E na figura n1).

Comunicao
A histria da aviao tem registrado inmeros incidentes e acidentes devido a comunicao deficiente entre pilotos e entre estes e os controladores. No  sem motivo que a NASA, em seus estudos sobre o fator humano, concluiu que a comunicao dentro e fora da cabine  fundamental para a segurana de vo. Numa experincia efetuada em simulador, por exemplo, pilotos que estavam cansados por haverem chegado de um longo dia de trabalho obtiveram melhor performance que aqueles mais descansados. A resposta para isto  que os primeiros estavam mais entrosados e comunicavam-se mais e melhor, aumentando a eficincia de seu vo.

Um outro fato interessante  que os conceitos de "Standard Operating Procedures" e "Crew Coordination" passaram a ser considerados incompletos se usados sem o acompanhamento de comunicaes verbais. Um exemplo tpico  a seleo dos Flapes que, alm de ocorrer sempre em condies pr-determinadas, deve ser acompanhada por uma voz de comando (Pilot Flying: flap one) e uma voz de recebimento de comando (Pilot Not Flying: flap one selected).  importante, todavia, que esta filosofia seja implantada com moderao e de preferncia apenas para aes cujo no cumprimento gere srias conseqncias para a segurana de vo, caso contrrio a carga de trabalho dos pilotos poder vir a ser aumentada desnecessariamente. J as comunicaes ATC, alm de serem cotejadas para o controle, tambm devem ser repetidas entre os pilotos. Um exemplo seria:

APP: Mantenha 2000ft.
PNF para o APP: Ciente, manter 2000ft.
PNF para o PF: Manter 2000ft, ok?
PF: Ciente, manter 2000ft.

De extrema importncia  que toda e qualquer dvida deve ser imediatamente expressa de uma forma clara, para que venha a ser solucionada rapidamente. Neste acidente, todos tinham dvidas e, mesmo o comandante tendo entendido (mas no compreendido) corretamente a instruo, criou uma imagem mental contrria que foi questionada apenas de forma vaga e tmida por seu co-piloto. Se tivesse se expressado claramente como, por exemplo: "Comandante, tem alguma coisa de errado, vamos confirmar com o controle?", talvez este parasse de conjecturar e tomasse a iniciativa de abandonar a execuo de uma manobra que no acreditava estar correta.

Navegao
Independente dos problemas relacionados  comunicao, ficou claro tambm que, ou os pilotos negligenciaram comparar a instruo recebida com a carta de aproximao, ou no perceberam o perigo existente na trajetria que iriam percorrer. A primeira hiptese parece no ter ocorrido devido a certos comentrios efetuados pelo co-piloto como: " desse jeito mesmo no ...?", ou ainda: "Bem, a rbita vai ser aqui, no?", onde poderia estar apontando com o dedo uma rbita sobre a carta de aproximao. A outra implicaria num entendimento incompleto por parte dos pilotos de uma das principais regras bsicas do vo IMC, que implica em sempre sobrevoar um "perfil ou altitude mnima" existentes nas IAL e SID. Desta forma, no teriam percebido que a autorizao de manter o FL060 s era vlida para o setor em que se aproximavam do NDB "FP", para a altitude de incio do procedimento ou rbita. No setor em que entraram, ficavam abaixo da MSA sem estar sobre nenhum dos perfis previstos na IAL.

Esta parece ser a hiptese mais provvel, pois este tipo de falta de conhecimento tem causado vrios acidentes ao redor do mundo. S no Brasil, podemos citar aqueles ocorridos com dois Boeing 727 (Florianpolis e Fortaleza) e um 707 (Rio de Janeiro), todos envolvendo o desrespeito a um daqueles "pefis ou altitudes mnimas". E isto para no mencionar aqueles relacionados a violao de mnimos de aproximao. Seja como for,  comum, por exemplo, os pilotos acreditarem que podem abandonar a MSA uma vez dentro do crculo de 10nm existente nas IAL. No entanto,  s observarmos um trecho da carta de aproximao DELTA 2 do Rio de Janeiro, e poderemos notar que, se uma aeronave abandonar a MSA no setor NO antes do Bloqueio, poder colidir com obstculos mais altos que a prpria altitude de incio de aproximao! Na verdade, a MSA s pode ser abandonada sobre o bloqueio do auxlio de aproximao, sobre um dos perfis do procedimento ou quando sob vetorao radar. Segundo a ICAO (International Civil Aviation Organization), o crculo de 10nm serve apenas para dar uma noo de perfil do procedimento com relao a obstculos.

Treinamento
Os pilotos tambm no tinham exata noo sobre a real importncia de um aviso do GPWS. Se assim no fosse, o comandante no se limitaria a apenas efetuar uma curva para a direita e comunicar ao controle sobre o sinal recebido. Ambas as atitudes foram inteis, primeiro porque ele no sabia sua posio correta, e uma curva para a direita no era melhor soluo que outra para a esquerda ou mesmo seguir em frente. Segundo, porque o controlador talvez nem soubesse o que era um GPWS. Mesmo que soubesse, no adiantaria nada, pois alm de no estar no controle do avio, para ele o 727 estava sobre o NDB "FP".

Muitos acidentes tm ocorrido porque os pilotos se preocuparam mais em comunicar a emergncia ao controle do que dominar totalmente a situao. Esquecem-se de que so eles que esto no comando de suas aeronaves, mais ningum. Isto se deve em parte a um treinamento deficiente e, em ampla maioria dos casos, no voltado  realidade dos acidentes aeronuticos. Na verdade, estamos acostumados a sesses de treinamento onde mais se testa a habilidade manual do piloto em situaes de emergncia do que se treina como melhor atuar nessas situaes, tanto do ponto de vista operacional como do processo decisrio.  preciso que estas sesses sejam o mais "real" possveis. Nada pior que o comentrio: "Aqui eu fao assim, mas num vo real eu faria diferente".

O piloto tem que acreditar naquilo que est fazendo, para fazer igual num vo de verdade. Se os pilotos tivessem tido um treinamento adequado com relao ao GPWS, certamente o acidente no teria ocorrido, pois o impacto deu-se somente 38m abaixo do pico da montanha.

