Tripulao falha na execuo de checklist e DC-9 pousa com trem recolhido

O Comandante ignorou importantes informaes de que a aproximao desestabilizada deveria ser abortada: velocidade excessiva, alerta do GPWS, luz do trem embaixo apagada, som do alarme de trem recolhido.

O acidente ocorreu no Aeroporto de Houston (IAH), em condio VMC; no ocorreram fatalidades ou leses graves.

O NTSB determinou que a 'provvel causa do acidente foi a deciso do comandante em prosseguir para o pouso contrariando os procedimentos de operao que determina uma arremetida quando uma aproximao est desestabilizada abaixo de 500 ps, ou o aviso do sistema de alerta de proximidade com o solo (GPWS) continuar abaixo de 200 ps sobre a elevao'.

Os seguintes fatores contriburam para o acidente:

- A tripulao de vo falhou em completar apropriadamente o checklist na aproximao, o que resultou na falta de presso hidrulica para abaixar o trem de pouso e o flape;
- A tripulao falhou na execuo do checklist de pouso em no confirmar se o trem de pouso estava extendido;
- As aes inadequadas para assegurar a fidelidade aos procedimentos operacionais;
- A inspeo inadequada do FAA quanto a fidelidade de cumprimento dos procedimentos operacionais da empresa.

O copiloto era o piloto em comando nessa etapa de Washington para Houston e o vo transcorreu normalmente at a rea de destino. Em contato com o Centro de Controle Houston, recebeu autorizao para descer do FL350 para o FL130. Um minuto aps, o comandante leu o checklist de descida e o copiloto pediu para verificar os clculos se a velocidade ideal para aproximao era de 132 Kt. Quando cruzava o FL190 o copiloto cobrou o checklist de descida.

O comandante referiu-se a cada um dos sete itens na ordem correta, exceto ao quarto - hydraulics - que no mencionou.

Os 7 itens do checklist de descida so:

- Fuel Boost Pump, Quantity;
- No Smoke & Seat Belt Signs;
- Flight Instruments, Altimeters;
- Hydraulics;
- Shoulder Harness;
- Approach Briefing;
- Sterile Cockpit Light.

O copiloto respondeu 'checado' ao terceiro item e 'ajustado' ao quinto. O vo recebeu autorizao para interceptar o localizador para a pista 27, em aproximao ILS.

O checklist de aproximao foi solicitado pelo copiloto, porm interrompido uma vez pelo mesmo para informar que pretendia utilizar o speed-brake manual e flape 40. Uma segunda vez pelo controle Houston para informar a posio de '13 NM do externo' e manter velocidade de 190 Kt ou maior (procedimento no incomum em IAH quando VFR diurno) at o marcador externo e contatar a TWR. Durante a aproximao houve conversas no essenciais a operao da aeronave.

Quando cruzou o marcador externo, o copiloto pediu flape 15 e chegou a indicar ao comandante que o instrumento marcava zero. O comandante indicou a alavanca do flape na posio 15 graus.

Em seguida soaram trs sons intermitentes da buzina de alerta do trem recolhido. O comandante moveu as manetes para trs e adiante e disse: 'bem, ns sabemos disso, voc quer o trem?'.

O copiloto pediu trem embaixo e ouviu-se o rudo caracterstico da manete do trem de pouso se movendo (conforme CVR). Solicitou o checklist de pouso e os flapes  25 graus.

Aps 5 segundos, soou a buzina de alerta do trem de pouso. Durante os 12 segundos aps, o copiloto solicitou flapes a 40 graus e logo aps a 50 graus. O avio estava com velocidade de 216 Kt, a 504 ps e a 34 segundo do toque.

Segundos depois, o copiloto perguntou se o comandante no queria arremeter, recebendo como resposta que 'no, est tudo bem'.

A aproximao rpida impediu que houvesse tempo para discutir as dvidas. Na sequncia, ainda, ocorreram trs avisos de GPWS: 'whoop whoop pull up', silenciando a seguir e durante o segundo alerta ocorreu um breve alarme do trem.

Prximo do solo, o copiloto perguntou ao comandante se queria pousar a aeronave e este respondeu que sim. Esta troca de comando dos controles, ocorreu enquanto a aeronave estava com 204 Kt de velocidade indicada, 161 ft acima do solo e doze segundos antes de pousar.

A aeronave tocou a pista  3.300 ft de maneira 'pesada' e com os trens recolhidos, indicando velocidade de 193 Kt, ultrapassando o limite da mesma  esquerda.

Aps o acidente, ambos os pilotos testemunharam que no observaram as indicaes de luzes dos trens e sim a alavanca do mesmo, alm de outros comentrios.

Quando os investigadores examinaram o 'cockpit' foram encontradas as alavancas de trem de pouso embaixo, e de flape em 50 unidades. As bombas hidrulicas mecnicas esquerda e direta na posio 'LOW' e as bombas 'ALT e AUX' com respectivos 'switches' em OFF.

Assim, por no estar configurado para pouso o sistema hidrulica da aeronave, no havia presso suficiente para extender o trem de pouso e os flapes.

Embora o comandante possusse 17.500 horas de vo e o copiloto 2.200 horas, a tripulao falhou em detectar este erro de configurao e continuaram a aproximao para Houston. Os registros no CVR e comentrios ps-acidente indicaram que ambos os pilotos reconheceram que os flapes no estavam extendidos aps ter sido selecionado 15 graus, mas a tripulao no determinou a causa deste problema e nem executou uma arremetida.

Consideraes

A investigao revelou que o 'landing checklist' no foi executado e a tripulao no confirmou se o trem estava embaixo e travado, e embora tenha soado o alarme apropriado, este foi ignorado.

Notou-se ainda que as deficincias exibidas pela tripulao incluam:

1. Falha em configurar apropriadamente o sistema hidrulico para pouso durante a execuo do 'checklist';
2. Falha em detectar inicialmente que os flapes no estavam extendidos;
3. Falha em no determinar as razes da no extenso dos flapes aps verificada essa condio;
4. Falha em no executar o 'checklist' de pouso e confirmar a posio do trem; e,
5. Falha por no descontinuar a aproximao.

Em resumo, embora tenham sido apontadas outras influncias como tempo de repouso, comportamento dos pilotos, no cumprimento corretamente das aes dos procedimentos operacionais, no aplicao dos princpios de CRM, e as consequncias do ps-acidente quanto  evacuao da aeronave, este acidente poderia ter sido evitado se a tripulao houvesse executado uma arremetida posteriormente pesquisada as discrepncias operacionais.

Fonte: Accident Prevention - Flight Safety Foundation (Retirado do Informativo VASP Safety News). 
