Omisso na colocao de selos nas tampas de leo provoca parada de motores em vo

> A investigao concluiu que um erro de manuteno causou a perda total de leo dos quatro motores.

Em novembro de 1997, a tripulao de um BAe146, teve indicao de esgotamento do leo dos quatro motores. Indicaes subseqentes de baixa presso levaram os tripulantes a cortarem um motor imediatamente, seguido de corte de outro, e prosseguirem em emergncia para o pouso.

O relatrio de investigao do Ministrio da Defesa concluiu que o incidente ocorreu por erro de manuteno. Os 'magnetic chip-detector plugs (MCDPs), tinham sido instalados sem os selos (O'rings), em todos os quatro motores.

'A aeronave tinha uma tripulao experiente a bordo e estava prxima de um aeroporto compatvel, quando o incidente aconteceu. A tripulao reagiu rapidamente e a aeronave pousou com segurana. Se as circunstncias fossem outras, o incidente poderia ter conseqncias graves', consta do relatrio.

Este incidente  semelhante a outro ocorrido em 05 de maio de 1983, quando um L-1011, jato de trs motores, estava em vo de Miami para Nassau. A luz indicadora de baixo nvel de leo do motor 2 se acendeu. A tripulao cortou esse motor e retornava para Miami quando a luz indicadora de baixo nvel de leo dos motores nmero 1 e 3 tambm se acenderam, vindo a sofrerem 'flame out' posteriormente. A tripulao conseguiu reacender o motor nmero 2 e prosseguiu monomotor, em emergncia, para o pouso.

Ningum ficou ferido, porm esse evento foi classificado como acidente em virtude dos trs motores necessitarem substituies. O relatrio final da investigao constatou que os selos de leo dos MCDPs no tinham sido substitudos durante a manuteno. Os mecnicos no seguiram os procedimentos preconizados para instalar os MCDPs, e os supervisores no exigiram o cumprimento dos procedimentos de instalao.

A investigao do BAe146 verificou que a empresa civil de manuteno, contratada pela Base Area da RAF, realizou servios rotineiros no turbofan dos motores da aeronave, duas noites antes do incidente.

Embora essa aeronave seja operada por militares,  mantida com documentao, procedimentos e padres de um programa de manuteno civil.

O contrato de prestao de servios da empresa estabelecia que o pessoal da manuteno do turno da noite incluiria 12 profissionais: um encarregado geral, dois mecnicos seniors (supervisores seniors), trs mecnicos (supervisores) e seis mecnicos (tcnicos). A empresa porm, teve uma escassez de pessoal e, na noite da manuteno desta aeronave, o turno da noite inclua apenas nove profissionais; no estavam presentes dois supervisores seniors e um supervisor.

O encarregado geral disse que um dos supervisores estava encarregado de realizar o 'spectrometric oil-analysis program' (SOAP) e trocar os MCDPs de todos os quatro motores. Esse  um procedimento rotineiro de manuteno que  executado a cada 50 ciclos ou 50 horas de vo, o que primeiro ocorrer.

O supervisor que executaria o servio tinha uma formao tcnica em estrutura de aeronave militar e no recebeu nenhum treinamento de motor. No obstante, foi autorizado pela empresa para executar servios em motores.

O supervisor procurou o 'kit' de troca no hangar mas no encontrou nenhum. Esse 'kit' - que inclui tampa de leo, selos da tampa e garrafa para coleta de leo -  distribudo por tcnico do suprimento, que o coloca prximo da aeronave. Por causa da escassez de pessoal, o abastecimento para o turno da noite tinha sido eliminado. O abastecimento do turno do dia somente era atendido quando solicitado antecipadamente.

A programao no avisou o turno do dia da necessidade da substituio dos MCDPs e, portanto, durante a manuteno noturna no havia nenhum 'kit' disponvel.

O supervisor consultou o encarregado geral e foi para as proximidades dos motores para agrupar os artigos ali existentes, com a finalidade de formar um 'kit'. Encontrou os MCDPs que acreditou estarem prontos para o uso, porm eram, na realidade, os componentes retirados e limpos. No haviam sido inspecionados ou colocados os selos. Dessa maneira foram preparados os quatro 'kits' para troca.

Por julgar que no tinha nenhum tcnico disponvel para executar o servio, resolveu ele mesmo execut-lo.

Para a realizao desse trabalho no foi consultado o Manual de Manuteno da Aeronave que estabelece que as amostras devem ser coletadas diretamente dos tanques de leo, no mximo at 15 minutos aps o corte do motor. Os MCDPs devem ser instalados com selos novos e os motores acionados para verificao de vazamentos e se a operao est satisfatria.

O supervisor no obedeceu essas exigncias. Ele disse que no conhecia os procedimentos de manuteno estabelecidos no manual de manuteno. Por isso no os executou.

'Ele no estava consciente da necessidade de verificao das tampas e dos selos para a substituio dos mesmos nos motores', diz o relatrio.

A investigao constatou que era praxe da empresa no girar os motores depois de substituio dos MCDPs.

Os termos 'histrico ou experincia' e 'prtica comum', eram usados para explicar porque as tarefas no eram executadas conforme estabelecido em manuais. Isso deteriora os padres de manuteno, cria e perpetua prticas nocivas  operao area.

A ficha de execuo dos servios exigia que fosse assinada por quem executou o servio e pelo supervisor que acompanhou a execuo do mesmo. Neste caso o supervisor pediu para um mecnico assinar como sendo a pessoa que executou e ele (supervisor) assinou como tendo supervisionado o servio realizado.

'Isso demonstra que no havia nenhuma superviso para a execuo da coleta do leo e a substituio dos MCDPs', diz o relatrio.

Antes do vo do incidente, o chefe da equipe de vo confirmou que havia trs quartos da capacidade total de leo, em todos os quatro motores. Membros da equipe de solo verificaram que no havia vazamento e no notaram nenhuma anormalidade durante a partida do motor e incio do txi.

Quinze minutos aps a decolagem, quando cruzava 5.000 ps, em condies IMC, os instrumentos dos motores 2, 3 e 4 indicavam zero, e o do motor 1, indicava apenas um quarto de sua capacidade total.

A tripulao comeou a retornar para o aeroporto, quando a luz de advertncia de baixa presso de leo do motor nmero 3 se acendeu. Esse motor foi cortado, declarada emergncia e continuado o vo para pouso.

A indicao de baixa presso de leo dos motores 2 e 4 comeou a acender de forma intermitente.

A aproximao foi realizada em condies IFR (ILS) com as manetes dos motores 2 e 4 em IDLE e o motor 1 em mxima potncia. Quando a tripulao estava segura do pouso, cortaram o motor 2. O motor 4 foi cortado durante a corrida aps o pouso e o txi realizado apenas como o motor 1.

Anlise dos erros da manuteno.

Uma anlise do relatrio de investigao sugere eventos e fatores que podem ter influenciado nos fatos que conduziram ao esgotamento de leo dos motores e a emergncia para o pouso da aeronave:

- Metade do pessoal de superviso estava disponvel na equipe noturna. Apesar da reduo dos recursos de supervisores, o encarregado geral no reduziu a quantidade de servio de manuteno planejada ou esperada para aquela noite;

- A eliminao do servio no motor pela equipe noturna no foi planejada adequadamente pela administrao. O planejamento inadequado resultou na no avaliao da necessidade de 'kits' de MCDP para a execuo da manuteno pela equipe noturna;

- Apesar dos riscos envolvidos executando manuteno idntica em toda a estrutura da aeronave, a substituio dos MCDP foi determinada para serem realizadas simultaneamente em todos os quatro motores;

- O supervisor excedeu a sua capacidade e experincia julgando de maneira incorreta ao tentar montar os 'kits' de MCDP com componentes encontrados no alojamento do motor;

- O supervisor no tinha treinamento para executar a tarefa rotineira de manuteno em motores e cumprir os procedimentos previstos no manual de manuteno da aeronave;

- O supervisor no seguiu os procedimentos estabelecidos no manual de manuteno da aeronave;

- O supervisor solicitou que um tcnico assinasse pelo trabalho que no tinha executado. Ele mesmo executou o servio, mas assinou como tendo supervisionado;

- No houve operao do motor no solo aps a manuteno executada;

- O encarregado geral no monitorou adequadamente o trabalho executado pelo pessoal do turno da noite e no assegurou que o servio fosse executado de acordo com os padres de segurana.

Fonte: Aviation Mechanics Bulletin da Flight Safety Foundation (Retirado do Informativo VASP Safety News). 
