 A filosofia e os fundamentos da preveno de acidentes aeronauticos

ASPECTOS HISTORICOS

Quando se fala de Preveno de Acidentes Aeronuticos, primeiramente, o ser humano comete dois principais erros : primeiramente pensamos em aeronaves de grande porte (os Jatos Comerciais) e a seguir lembramos dos "Teco-Tecos" (Aviao Geral) desconsiderando todos os outros meios de sermos conduzidos pela atmosfera como Bales Tripulados, Dirigveis, Asas Delta e demais atividades. Oficialmente se define Acidentes Aeronuticos dentro da Aviao Geral e Comercial, porm em toda e qualquer atividade area devemos nos preocupar e promover de todas as formas a nica atividade que pode evitar um acidente..... a Preveno de Acidentes. O segundo erro.... bem, este  muito mais simples.... acreditamos fielmente que isto no ocorre conosco.
Pode-se dizer que o ideal de preveno de acidentes tem a sua origem na mitologia grega uma vez que essa preocupao se manifestou na recomendao dada a caro por seu pai, Ddalo, para que no voasse muito alto pois o Sol derreteria a cera de suas asas, soltando suas penas, conforme a narrativa assim aconteceu
O primeiro acidente areo registrado no Brasil ocorreu com o balo tripulado pelo Tenente Juventino, em 20 de maio de 1908 cuja investigao apontou a falha da vlvula de controle como tendo sido a causa de sua ocorrncia, no considerando nada mais alem disso como contribuio daquela ocorrncia.
Com a criao da aeronutica militar, na dcada de 20, as atividades de segurana de vo foram organizadas sendo voltadas, inicialmente, mais para a investigao do que para a preveno de acidentes.
Naquela poca os acidentes eram investigados com a nica finalidade de apurar responsabilidades. A Marinha realizava o Inqurito Policial Militar (IPM) e o Exrcito realizava o Inqurito de Acidente Aeronutico. Em ambos os casos, eram realizados um Inqurito, sem a preocupao de prevenir novas ocorrncias.
Registrou-se, naquela poca, a coliso de dois avies Savoya Marchetti, na qual, faleceu o ento subcomandante da Escola de Aviao Naval e foi ferido o seu comandante. Em conseqncia disso, houve um movimento da oficialidade para que fossem obtidos maiores nveis de segurana no desenvolvimento da atividade area.
Assim, foi organizado, no prazo de vinte e quatro horas, pelo ento capito Henrique Flejuss, um servio de socorro que consistia num veculo equipado com material de sapa, de contra incndio e de primeiros socorros, alm de uma lancha. tambm equipada com material de primeiros socorros e de flutuao individual, alm de uma sistemtica de localizao visual do ponto de queda da aeronave e de alarme para acionamento desses recursos.
Aps a criao do Ministrio da Aeronutica, em 1941, esses procedimentos foram reformulados e unificados sob a responsabilidade da ento Inspetoria Geral da Aeronutica, sendo criado o inqurito Tcnico Sumrio para a investigao dos Acidentes Aeronuticos, eliminando o uso do IPM para esse fim.
Na aviao civil, ainda em fase de surgimento, nenhum controle dessa natureza  registrado at a dcada de 30.
Em 5 de abril de 1948 foi criado o Servio de lnvestigao, pelo decreto n0 24.749, sendo padronizado um procedimento para a investigao dos acidentes aeronuticos.
Em 1951 nasce a sigla SIPAER, com o novo regulamento da ento Inspetoria Geral da Aeronutica identificando o servio de lnvestigao e Preveno de Acidentes aeronuticos, fazendo parte da sua estrutura organizacional.
 criado, ento, o primeiro Programa de Preveno de Acidentes Aeronuticos para a Aviao Brasileira.
Em 11 de outubro de 1965, atravs do decreto no 57.055, a estrutura do SIPAER  alterada e a sigla passa a significar a atividade de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos, agora com novo regulamento.
Assim, a antiga filosofia e' gradualmente substituda em funo de novos conhecimentos adquiridos em outros paises e o Inqurito Tcnico Sumrio  substitudo pelo Relatrio de lnvestigao de Acidentes Aeronuticos onde j experimentadas a pesquisa dos Fatores Humano, Operacional e Material. Nasce, tambm, o Relatrio Final, em substituio do Relatrio Sumrio.
A essncia das investigaes passa a ser o ensinamento dela extrado, com a finalidade de prevenir novos acidentes, atravs da emisso de recomendaes exeqveis, relacionadas aos fatores que contriburam para aquela ocorrncia. Assim, com a substituio definitiva da palavra inqurito,  adotada uma nova filosofia que ate hoje tem na preveno do acidente o seu fundamento.
Em 1966, vrios oficias da aeronutica regressaram de cursos realizados no exterior, principalmente nos Estados Unidos, iniciando, ento, um vasto programa de divulgao das tcnicas mais modernas de preveno e de investigao de acidentes aeronuticos.
Em 1968, o SIPAER realizou o I Simpsio Brasileiro de Preveno de Acidentes Aeronuticos e, em 1969, o I Simpsio Sul-Americano de Preveno de Acidentes Aeronuticos dos quais resultaram inmeros benefcios para a aviao brasileira, em especial para a aviao geral que ainda se situava bem distante dos princpios da preveno de acidentes.
O intercmbio de informaes nessa rea, entre os paises sul-americanos, proporcionado por esse evento foi to proveitoso que, mais tarde, foram realizados mais trs simpsios, na Venezuela, Peru e Chile e, em 1973, foi realizado, em Braslia, o I Simpsio Interamericano de Preveno de Acidentes que integrou outros paises quele grupo pioneiro.
Ainda em 1968, foi realizado o I Estgio Preliminar de Investigao e Preveno de Acidentes, dando origem ao atual Curso de Segurana de vo.
Em 1971 foi criado o Centro de lnvestigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA) com atribuies e responsabilidades de rgo central do SIPAER, ainda dentro da estrutura da Inspetoria Geral da Aeronutica, sendo, tambm, considerados como elos do Sistema os rgos do Ministrio da Aeronutica que, pela sua natureza, pudessem ser envolvidos na atividade de lnvestigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos.
O primeiro instrumento da legislao de segurana de vo surge, em 1972, com o Manual do SIPAER que definia as atribuies, responsabilidades e procedimentos nessa atividade e que, posteriormente, deu lugar as Normas de Sistema do Ministrio da Aeronutica (NSMA 3-1 a 3-11, atualmente alteradas para NSCA 3-1 a NSCA 3-11) que constituem a legislao bsica de segurana de vo no Brasil. tambm, o SIPAER, participando da comunidade internacional, props a Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI ou ICAO) a substituio da palavra "inquiry" por "investigation", para identificar a investigao de acidentes com o objetivo de preveno de acidentes, eliminando a imagem judicial ou policial implcita no termo inqurito.
Essa proposta foi aceita e adotada pela OACI a partir de 1974.
Com a desativao da Inspetoria Geral da Aeronutica, em 1976, a chefia do SIPAER passou para o Chefe do Estado-Maior da Aeronutica, a quem o CENIPA ficou subordinado.
Tambm, foi criado o Comit Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CNPM) com a finalidade de reunir, sob a coordenao do CENIPA, representantes dos diversos segmentos da sociedade interessados, diretamente ou indiretamente, no aprimoramento da segurana de vo no pas.

II - OS PRINCPIOS FILOSFICOS DA PREVENO DE ACIDENTES
Em qualquer atividade humana, independente do campo de conhecimento a que se relacione, possui uma base filosfica estabelecendo sua prpria essncia.  sobre essa base que se estabelecem os fundamentos bsicos sob os quais as tcnicas sero desenvolvidas.
As experincias testadas e aperfeioadas desde a origem da preveno de acidentes formam um conjunto de fundamentos, princpios, conceitos e normas que definem o conhecimento sobre a referida atividade e atravs deste estabelecem-se os critrios e finalidades desde a sua criao at a sua aplicao de acordo com as necessidades tecnolgicas existentes.
Assim se constitui a Filosofia da Preveno de Acidentes, ou Filosofia do SIPAER. como  mais comumente conhecida no Brasil. Como toda Filosofia, e esta no poderia ser diferente, ela  sustentada por oito princpios bsicos que possuem a experincia vivida como base imutvel em sua essncia, apesar de sua aplicao estar baseada em constante evoluo.

1) Todo Acidente Pode Ser Evitado
Existem aqueles que acreditam que determinado acidente  inevitvel, porm, ao estabelecer-se a relao entre os fatores contribuintes para a sua ocorrncia e os seus efeitos. verifica-se que no acontece por fatalidade, mas  decorrente da seqncia de acontecimentos que se relacionam aos aspectos ligados aos fatores Humano, Operacional e Material.
Uma vez identificados e analisados todos os fatores contribuintes, verifica-se que, para cada um, havia a possibilidade da execuo de medidas corretivas que poderiam t-lo eliminado da seqncia de acontecimentos, neutralizando o seu efeito, mesmo para aqueles sobre os quais o homem no tem controle, atravs de aes de proteo
O objetivo da Preveno de Acidentes  atingir o ndice de Zero Acidente.

2) Todo Acidente Resulta de uma Seqncia de Eventos e Nunca de uma Causa Isolada
O acidente no  o resultado da manifestao de um nico risco ou de uma nica situao perigosa, sendo sempre o resultado da combinao, em seqncia, de vrios riscos que se unem em um nico processo, atuando como fatores contribuintes que, se considerados de forma isolada, podem parecer de pouca Importncia mas, ao se unirem geram um momento em que as conseqncias se tomam inevitveis, ou seja, a ocorrncia do acidente toma-se irreversvel.
Como o jogo em que as peas do domin so dispostas e apenas uma delas  derrubada, levando as demais a carem por reao da primeira (Efeito Domin). Na realidade, cada uma dessas peas pode ser considerada como um fator contribuinte que somente gera seu efeito se provocado por um anterior e, em cadeia, provocar o efeito de outro fator contribuinte.
O trabalho da preveno de acidentes consiste em remover uma ou mais dessas peas interrompendo, assim, a seqncia de formao do prprio acidente, desde que se agindo antes desse ponto de irreversibilidade.

3) Todo Acidente Tem um Precedente
Nenhum acidente  original uma vez que, ao compararmos uma ocorrncia recente com outra j ocorrida h vrios anos sempre poder ser estabelecida alguma relao atravs da semelhana de fatores contribuintes, ou seja, no processo de formao do acidente.
A segurana de vo se vale dessa semelhana para concretizar aes preventivas. impedindo ou interrompendo a formao da seqncia dos eventos.

4) Preveno de Acidentes Requer MobiIizao Geral
A preveno de acidentes no produz os efeitos desejados se no sob a forma de mobilizao geral pois, para que sejam alcanados os seus objetivos,  necessrio que todos em uma empresa, sem distino, conhecimento, tenham conscincia da importncia e necessidade e queiram participar de um esforo global.
A preocupao com a segurana deve ser parte integrante de qualquer atividade uma vez que riscos so gerados a cada momento, em diversos nveis e reas de ao. Isso toma cada um responsvel por uma parcela da segurana da atividade area como um todo, sem que haja distino de grau de ou valor.

5) Preveno de Acidentes no Restringe o Vo, ao Contrrio, Estimula o Seu Desenvolvimento com segurana
Para aqueles que no conhecem, ou no tem conscincia dos riscos envolvidos na atividade e do valor do trabalho de preveno de acidentes, o estabelecimento de medidas preventivas pode parecer uma ao restritiva ao desenvolvimento do vo. Isso no  verdadeiro uma vez que a preveno de acidentes pretende, pela obteno de altos nveis de segurana, estimular 0 desenvolvimento da atividade area, porm, fazendo-se o que deve ser feito da maneira como foi definido que deveria ser feito, eliminando-se, assim, aes sem base tcnica ou operacional.
A preservao dos recursos materiais e humanos, resultante de uma eficaz ao de preveno de acidentes proporciona, sem dvida, a sua melhor utilizao que, por sua vez, aumenta as condies da sua prpria preservao.

6) Os Diretores so Os Principais Responsveis Pelas Medidas de Segurana
Todos somos responsveis pela preveno de acidentes porem, e inerente  alta administrao a responsabilidade da preservao dos recursos tcnicos e operacionais da empresa, uma vez que o poder decisrio emana de quem tem a capacidade de prover os recursos necessrios para o desenvolvimento da atividade.
Dessa forma, presume-se que nenhuma ao ou programa de preveno de acidentes lograr xito se no for suportado pela ao administrativa da tomada de deciso em prol da segurana. Por isso, as atividades de preveno de acidentes proporcionam uma maior eficincia  ao de cada setor e a empresa de modo geral.

7) Em Preveno de Acidentes no h Segredo e nem Bandeira
As experincias e os ensinamentos obtidos atravs do desenvolvimento da preveno de acidentes em qualquer parte do mundo esto disponveis para quem deles necessitar uma vez que qualquer risco gerado na aviao tem caractersticas globais e suas conseqncias tambm podem se manifestar de forma global.
Dessa forma, as experincias somadas podem ser aproveitadas de acordo com a realidade de cada operador, bastando para isso que a prpria experincia seja considerada na sua aplicao.
A troca de informaes visa o bem comum e, por isso, no devem ser criados obstculos ao seu desenvolvimento.  preciso considerar que o erro de um  sempre ensinamento para muitos.

8) Acusaes e Punies Agem Diretamente Contra os Interesses da Preveno de Acidentes
A investigao tcnica de segurana de vo  conduzida conforme a OACI define em seu Anexo 13, como uma ao cujo propsito deve ser, exclusivamente, a preveno de acidentes, no havendo, portanto, o propsito do estabelecimento de culpa, que  inerente das aes policiais e jurdicas, exercida por aqueles que tem a responsabilidade de proteger a sociedade. Entretanto, essa ao no deve ser confundida e, portanto, deve ser conduzida de forma independente das aes especificas de segurana de vo.
A punio disciplinar por causa de um erro pode ser injusta e, portanto, perigosa, por deixar de considerar o PORQU desse erro que na realidade, vem definir a verdadeira responsabilidade envolvida.
Tambm, o piloto  o elemento localizado no final da cadeia de acontecimentos que, muitas vezes, recebe e deve suportar o peso do erro cometido por outros em poca e local anteriores a ele. Por isso, aes punitivas somente devem ser adotadas se houver indicao clara de culpa.


Ill - Os FUNDAMENTOS DA PREVENCAO DE ACIDENTES
A preveno de acidentes, como uma atividade baseada em diversos segmentos da cincia, fundamenta-se em conceitos e tcnicas desenvolvidos desde h muito mas que vem evoluindo de acordo com a prpria inovao tecnolgica.
A preveno de acidentes, como outra atividade qualquer, deve ser administrada por pessoal especializado nas tcnicas que lhe so afetas de modo a poder aplic-las convenientemente.
Para que o desenvolvimento da preveno de acidentes seja coroado de xito,  preciso, antes de tudo, haver a conscincia de que Os gastos nessa rea traduzem investimento e no custo pois o retomo sempre haver, a partir de todas reas de envolvimento com o vo. Dessa forma, quando tudo parecer normal, no significa que no  mais necessria a busca dos objetivos almejados pela preveno de acidentes, mas sim, que  necessrio perseverar nessa busca incessante uma vez que a tendncia a partir da e a instalao de um processo de complacncia, ou seja, um relaxamento nas precaues e na preocupao com as medidas de segurana. Por isso, cada vez mais se torna necessria a execuo de tarefas que venham a realimentar esse processo, mantendo sempre alto o nvel de entendimento das razes de formao da cadeia de eventos que direcionam a atividade para a ocorrncia de um acidente.
 a que os aspectos da motivao, educao, treinamento e da superviso se revelam de extrema importncia para a garantia de que os acidentes no voltaro a ocorrer.
A deteriorao da capacidade de resposta do homem frente s situaes de perigo e a conseqncia mais grave decorrente de um estado de alerta relaxado.
Essas consideraes traduzem a conceituao bsica da PREVENO DE ACIDENTES na aviao e devem ser consideradas como fundamentais para o seu desenvolvimento.
A preveno de acidentes  o conjunto de atividades destinadas a impedir a ocorrncia de eventos desastrosos, evitando, assim, custos adicionais desnecessrios na operao atravs'da preservao dos recursos materiais e humanos.
Ao tratarmos de preveno de acidentes, no nos reportamos somente ao homem ou mesmo a aeronave mas, de uma maneira global, ao ser humano que opera essa mquina, a aeronave que ' operada por uma equipe e ao meio no qual se desenvolve essa atividade, seja o meio areo com suas condies atmosfricas, o ambiente da cabine de pilotagem, o meio social e familiar em que vive esse homem e, tambm, o meio em que trabalha esse homem.
Esses trs elementos, definidos pelo Trinmio HOMEM - MEIO - MQUINA, constituem a base e o objeto de toda atividade de preveno de acidentes e, envolvendo pelo menos dois deles, o acidente ocorre, a menos que uma anlise baseada no seu conhecimento seja levada a efeito para, a partir da, ser estabelecido e posto em prtica um conjunto de medidas destinadas a eliminar as fontes de risco existentes na atividade.
Os diretores no estaro prevenindo acidentes se no tiverem a conscincia de que as diretrizes e normas deles emanadas contm uma potencialidade para o acidente, bastando para isso que no seja considerada. de maneira adequada, a realidade atual que pode ser sistemtica ou circunstancial e que, comumente,  influenciada por questes de ordem econmica e financeira.
Em um cenrio empresarial, os programas de preveno de acidentes esto associados ao conceito mais amplo de controle de qualidade, devendo ser considerado como um agente de crescimento econmico.
Hoje em dia, a gesto empresarial pela qualidade total, que visa basicamente a conquista do consumidor pela satisfao dos seus anseios, exige sempre a participao efetiva e direta do principal executivo da empresa. S um claro compromisso da alta administrao pode garantir a eficcia e a continuidade desses programas que, muitas vezes, esto sujeitos a certos conflitos de interesse de natureza setorial.
Sendo assim, o lucro no pode ser tratado em detrimento da Segurana de Vo mas tambm no pode ser gerido em funo da Segurana de Vo. sob pena de inviabilizar as prprias operaes da empresa, surgindo, da, a necessidade da interao entre cada setor de atividade uma vez que somente assim ser estabelecida a harmonia necessria para um perfeito entendimento das partes quanto aos anseios e necessidades.
 verdade que algum gasto Inicial deve ser realizado mas conseqentemente so eliminados custos desnecessrios e mais receita  gerada pois acresce qualidade aos servios oferecidos, havendo segmentos do mercado dispostos a pagar por isso. Um eficaz trabalho de marketing paga os custos de um excelente programa de preveno de acidentes.
Quando o programa de preveno de acidentes  associado  qualidade dos servios, a cultura de segurana de vo passa a integrar todos os setores da empresa, da alta administrao s equipes de execuo em todos os nveis.
A associao entre segurana de vo, a qualidade dos servios e a rentabilidade operacional tem implicaes claras e diretas nos resultados financeiros da empresa.
Neste contexto, qualquer programa de preveno de acidentes apresenta desafios e resultados prticos no crescimento da empresa pois mantm em alto nvel a disponibilidade da frota e no mais baixo nvel a ocorrncia de incidentes e acidentes que geram conseqncias muitas vezes incalculveis. Por isso, deve ser includo nas suas polticas administrativa e operacional, tomando-se uma das referncias para a tomada de decises em todos os seus nveis.
Essas trs reas, sempre presentes no desempenho do ser humano em qualquer atividade organizacional, devem receber especial ateno.

MOTIVAO
Para que as pessoas desenvolvam um interesse por qualquer atividade e necessrio que sejam, de alguma forma e constantemente motivadas a isso. Isto  obtido atravs de Orientao e estmulos especficos pois, do contrrio, dificilmente haver uma conscientizao da necessidade e da real importncia que lhe deve ser atribuda.

EDUCAO E TREINAMENTO
 muito comum encontrarmos pessoas executando determinadas tarefas sem, entretanto, conhecer o porqu de fazer da maneira como est sendo orientado e no da forma como, muitas vezes, parece at mais fcil ou rpido
Isso pode acontecer quando o treinamento no enfoca a importncia da tarefa para o sucesso da atividade como um todo ou no h uma reciclagem peridica de conhecimentos bsicos, permitindo que o prprio desempenho se deteriore.
No basta ministrar o treinamento tcnico, mas  necessrio que se eduque as pessoas a fazerem o que lhes foi ensinado da maneira como lhes foi ensinado, mostrando-lhes a razo e a importncia disso.

SUPERVISAO
Qualquer atividade desenvolvida segundo padres estabelecidos pode sofrer um processo de deteriorao se no for constantemente submetida  avaliao quanto a sua adequabilidade uma vez que vrios aspectos e circunstncias externas podem interferir na sua efetividade, surgindo dai inadequaes de procedimentos.
Isso estabelece a necessidade de um processo de realimentao do processo com novas informaes, seja para atualizao de dados, seja para adequao de procedimentos ou alterao de sistemticas.
Portanto, somente ser realmente eficaz se o exerccio de supervisa-o for praticado em todos os nveis da administrao.
Desde 1938, a teoria desenvolvida por Willian Heinrich, tomando como referncia a industria txtil dos EUA, vem mostrando uma verdade que pode ser muito til para o estabelecimento de necessidades, prioridades, padres ou tendncias no desenvolvimento de uma atividade e que tem sido largamente utilizada na aviao por varias empresas e organizaes em todo o mundo.
Segundo Heinrich, atravs de observaes levadas a efeito na industria txtil dos Estados Unidos, para cada trezentas situaes de risco observadas e registradas, vinte e nove resultariam em acidentes leves e uma geraria um acidente de grandes propores. Isso tem sido estudado e comprovado em atividades cujo universo de prova  bem vasto e os resultados encontrados apresentam uma margem de variao de, aproximadamente, 2%.
Recentemente, a National Transportation Safety Board (NTSB), nos Estados Unidos, acrescentou nova referncia a esse estudo que estabelece o numero de seiscentas ocorrncias realmente observadas para cada trezentas registradas conforme Heinrich havia anunciado. A causa dessa variao  que, pelo menos metade das ocorrncias observada no  reportada aos rgos e setores responsveis pela administrao do risco em uma organizao.
Assim, o universo de acidentes tecnicamente analisados apresenta-se como a ponta de um "iceberg" que assusta, devido  sua dimenso e imponncia, mas, tambm, esconde um potencial de tragdia muito maior sob a superfcie da gua
Abaixo se apresenta a descrio grfica desse conceito to verdadeiro para a realidade da aviao.
Diante da profundidade desses princpios e conceitos. toma-se clara a importncia e a necessidade da especializao em preveno de acidentes pois, somente atravs de uma mentalidade voltada e consciente dos aspectos envolvidos e que ser possvel o desenvolvimento de aes efetivas e produtivas nessa rea.
 falso o pressuposto de que apenas a obedincia incondicional s regras e normas estabelecidas tanto na rea tcnica como na de preveno de acidentes seja suficiente para impedir a ocorrncia de um acidente. O que somente ser obtido quando houver uma vontade global em tomo desse objetivo.
No se pode quantificar os benefcios de qualquer ao de preveno de acidentes, assim como a economia resultante de um acidente que no ocorreu, por isso, tambm  difcil avaliar o investimento feito com a aplicao de um efetivo programa de preveno de acidentes pois a verdadeira importncia da segurana de vo somente  percebida quando ela falha.
Tambm,  difcil ensinar segurana pois o seu verdadeiro conceito  formado no interior de cada um atravs do conhecimento adquirido e da sua conscincia frente a responsabilidade inerente a cada um. 
